Cómo funciona la cobertura de medicamentos de Medicare
Medicare divide la cobertura de medicamentos entre dos partes:
- La Parte D cubre la mayoría de los medicamentos recetados que toma en casa: pastillas, inhaladores y plumas o jeringas que se inyecta usted. La obtiene con un plan independiente de la Parte D (junto con Medicare Original) o con un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos. Cada plan tiene su propio formulario (lista de medicamentos), niveles, red de farmacias y reglas como la autorización previa.
- La Parte B cubre un grupo limitado de medicamentos ambulatorios, sobre todo los que por lo general no se administra usted, como las inyecciones e infusiones que da un profesional en un consultorio o en un hospital como paciente ambulatorio (por ejemplo, las inyecciones en los ojos de Eylea), además de los que se usan con equipo como un nebulizador o una bomba de insulina, y ciertos medicamentos inyectables para la osteoporosis.
Un mismo medicamento puede corresponder a una u otra parte según cómo se administre. Stelara es un ejemplo: la dosis inicial por vena en una clínica es de la Parte B, y las inyecciones que usted se pone en casa son de la Parte D. La Parte A cubre medicamentos solo como parte de una internación.
Qué cambia en la cobertura de medicamentos en 2027
- Límite de gastos de bolsillo de la Parte D: $2,400, frente a $2,100 en 2026. Cuando lo alcanza, los medicamentos cubiertos de la Parte D no le cuestan nada más el resto del año.
- Deducible máximo de la Parte D: $700.
- La insulina sigue con un límite de $35 por el suministro de un mes de cada insulina cubierta, sin deducible.
- 15 medicamentos más tienen precio negociado por Medicare desde el 1 de enero de 2027, de la segunda ronda de CMS, entre ellos Ozempic, Wegovy y Rybelsus (semaglutida), Trelegy Ellipta y Otezla. Stelara, Xarelto, Entresto y NovoLog/Fiasp salen del programa en la misma fecha porque ya se comercializa un genérico o un biosimilar.
- El Medicare GLP-1 Bridge, que empezó el 1 de julio de 2026, sigue hasta el 31 de diciembre de 2027 para ciertos medicamentos de control del peso.
- Las vacunas para adultos que recomienda el comité asesor de los CDC (ACIP), como las de la culebrilla y el VRS, cuestan $0 con la Parte D, sin deducible.
Los 24 medicamentos
Cada página responde "¿Medicare lo cubre en Carolina del Norte?": qué parte lo cubre, su situación en la negociación, los genéricos o biosimilares, las protecciones de costos que se aplican y cómo revisar un plan.
| Medicamento | Para qué se usa | Parte | Negociación de Medicare |
|---|---|---|---|
| Eliquis (apixabán) | fibrilación auricular, coágulos (TVP, EP) | D | Precio negociado desde 2026 |
| Xarelto (rivaroxabán) | fibrilación auricular, coágulos, enfermedad cardíaca y arterial | D | Precio negociado solo en 2026; retirado en 2027 |
| Entresto (sacubitrilo/valsartán) | insuficiencia cardíaca | D | Precio negociado solo en 2026; retirado en 2027 |
| Jardiance (empagliflozina) | diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal | D | Precio negociado desde 2026 |
| Farxiga (dapagliflozina) | diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal | D | Precio negociado desde 2026 |
| Januvia (sitagliptina) | diabetes tipo 2 | D | Precio negociado desde 2026 |
| Ozempic (semaglutida) | diabetes tipo 2 (no se cubre solo para bajar de peso) | D | Precio negociado desde 2027 |
| Wegovy (semaglutida) | reducir el riesgo cardíaco, control del peso, MASH | D | Precio negociado desde 2027; GLP-1 Bridge |
| Mounjaro (tirzepatida) | diabetes tipo 2 | D | No seleccionado |
| Zepbound (tirzepatida) | apnea del sueño con obesidad, control del peso | D | No seleccionado; KwikPen en el GLP-1 Bridge |
| Trulicity (dulaglutida) | diabetes tipo 2 | D | Seleccionado para 2028 |
| Lantus (insulina glargina) | diabetes tipo 1 y tipo 2 | D | No seleccionado; se aplica el límite de la insulina |
| Enbrel (etanercept) | artritis reumatoide y psoriásica, psoriasis | D | Precio negociado desde 2026 |
| Humira (adalimumab) | artritis reumatoide, Crohn, colitis, psoriasis y más | D | No seleccionado; hay biosimilares |
| Stelara (ustekinumab) | psoriasis, artritis psoriásica, Crohn, colitis | D y B | Precio negociado solo en 2026; retirado en 2027 |
| Otezla (apremilast) | psoriasis, artritis psoriásica, úlceras bucales de Behçet | D | Precio negociado desde 2027 |
| Imbruvica (ibrutinib) | LLC/LLP, Waldenström, EICH crónica | D | Precio negociado desde 2026 |
| Repatha (evolocumab) | colesterol LDL alto, reducir el riesgo cardíaco | D | No seleccionado |
| Trelegy Ellipta (fluticasona/umeclidinio/vilanterol) | EPOC, asma | D | Precio negociado desde 2027 |
| Spiriva (tiotropio) | EPOC, asma (Respimat) | D | No seleccionado |
| Symbicort (budesonida/formoterol) | asma, EPOC | D | No seleccionado |
| Prolia (denosumab) | osteoporosis | B o D, según quién lo administre | No seleccionado |
| Eylea (aflibercept) | degeneración macular húmeda, enfermedad ocular diabética | B | No seleccionado |
| Shingrix (vacuna contra la culebrilla) | prevenir la culebrilla | D | No corresponde; $0 como vacuna recomendada por ACIP |
"Precio negociado" significa que CMS fijó un precio justo máximo con el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare. Es lo que pagan los planes y las farmacias, no su copago. En enero de 2026, CMS seleccionó 15 medicamentos más, entre ellos Trulicity, con precios que entran en vigor en 2028. Vea ¿Qué medicamentos tienen precios negociados por Medicare en 2027?
La cobertura de medicamentos en Carolina del Norte
Carolina del Norte es su propia región de la Parte D (región 08), así que cada plan independiente de la Parte D que se vende aquí se ofrece en los 100 condados. Para 2027, CMS indica 11 planes independientes de la Parte D de 6 compañías. Las opciones de Medicare Advantage, la mayoría con cobertura de medicamentos, van desde 11 planes en el condado de Carteret hasta 57 en el de Guilford. Vea ¿Cuántos planes de la Parte D hay en Carolina del Norte para 2027? y los condados de Carolina del Norte.
- No hay un programa estatal de medicamentos para todas las personas mayores. El único programa estatal de asistencia farmacéutica forma parte del HIV Medication Assistance Program (HMAP, programa de medicamentos para el VIH), que paga los gastos de bolsillo de la Parte D de sus miembros elegibles. Vea ¿Carolina del Norte tiene un programa de ayuda con medicamentos recetados para personas mayores?
- NC Medicaid completo y Medicare: sus medicamentos llegan por la cobertura de medicamentos de Medicare, con Ayuda Adicional, no por NC Medicaid Direct. Las personas con MQB también reciben la Ayuda Adicional automáticamente. Vea NC Medicaid y Medicare.
- Jubilados del State Health Plan (plan de salud de los empleados estatales): el Base Plan y el Enhanced Plan incluyen cobertura grupal de medicamentos. Si se inscribe en otro plan de la Parte D, lo pasan del plan Medicare Advantage grupal al 70/30 Plan. Vea los jubilados del State Health Plan y Medicare.
- Después de un huracán o una inundación: CMS espera que los planes de la Parte D cubran el reemplazo de recetas perdidas o destruidas en un desastre. Vea huracanes, inundaciones y Medicare.
- Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, vea los planes que terminan en 2027 para elegir nueva cobertura de medicamentos sin quedarse sin cobertura.
Cómo revisar la cobertura de un plan para sus medicamentos
- Anote cada medicamento. Nombre exacto, concentración y con qué frecuencia lo toma.
- Búsquelos. Ingréselos con su código postal en PlanMatch o en el buscador de planes de Medicare.gov para ver el formulario y las reglas de cada plan.
- Lea su Aviso Anual de Cambios de 2027. Indica los cambios del formulario para el próximo año. La Inscripción Abierta va del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026.
- Pida ayuda si la desea. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, que puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.
Si su medicamento no está cubierto o un cobro parece incorrecto
- Pida una excepción a su plan. Una excepción al formulario si el medicamento no está cubierto, o una excepción de nivel si está en un nivel alto. Su médico apoya la solicitud. Vea las apelaciones de Medicare en Carolina del Norte.
- Preguntas sobre Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) o Medicare.gov.
- Posibles errores de facturación o fraude: la línea nacional de la Senior Medicare Patrol (Patrulla de Medicare para Personas Mayores), 1-877-808-2468. Vea el fraude de Medicare en Carolina del Norte.
- Solicitudes de Ayuda Adicional: Seguro Social, 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Vea Ayuda Adicional en Carolina del Norte.
Fuentes
- Medicare.gov — Cobertura de medicamentos (Parte D) (en inglés)
- Medicare.gov — ¿Cuánto cuesta la cobertura de medicamentos de Medicare? (en inglés)
- Medicare.gov — Medicamentos recetados ambulatorios de la Parte B (en inglés)
- Medicare.gov — Vacunas contra la culebrilla (en inglés)
- CMS — Anuncio de tarifas para 2027 (deducible y límite de la Parte D) (en inglés)
- CMS — Medicamentos seleccionados y precios negociados (incluidos los retirados del programa) (en inglés)
- CMS — Medicamentos seleccionados para 2028 (enero de 2026) (en inglés)
- CMS — Medicare GLP-1 Bridge (en inglés)
- Medicare.gov — Medicamentos para bajar de peso (Medicare GLP-1 Bridge) (en inglés)
- Medicare.gov — Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare (en inglés)
- Seguro Social — Ayuda Adicional con los costos del plan de medicamentos de Medicare
- CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, 2027 (región 08: Carolina del Norte) (en inglés)
- NCDHHS — Manual del programa HMAP (SPAP), 6 de octubre de 2026 (en inglés)
- CMS — Reemplazo de equipo médico duradero y medicamentos recetados después de un desastre (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Medicare cubre mi medicamento?
Depende de su plan. Cada plan de la Parte D y cada plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos tiene su propio formulario. Busque su medicamento y dosis exactos en cada plan y, si no está cubierto, pida una excepción de formulario con el apoyo de su médico.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de la Parte B y los de la Parte D?
La Parte B cubre medicamentos que le administra un profesional en un consultorio o en un entorno ambulatorio, como inyecciones en los ojos y muchas infusiones, además de los que se usan con equipo como un nebulizador o una bomba de insulina. La Parte D cubre los que toma en casa, como pastillas, inhaladores y plumas que se inyecta usted.
¿Cuál es el límite de gastos de bolsillo de la Parte D de 2027?
Es $2,400 en 2027, frente a $2,100 en 2026. Cuando lo que paga por medicamentos cubiertos de la Parte D llega al límite, no paga nada más por ellos el resto del año. No se aplica a los medicamentos de la Parte B.
¿Carolina del Norte tiene su propio programa de medicamentos para personas mayores?
No para las personas mayores en general. El único programa estatal de asistencia farmacéutica de Carolina del Norte forma parte del programa de medicamentos para el VIH (HMAP), para personas elegibles con VIH. La Ayuda Adicional federal es el principal programa que reduce los costos de la Parte D.
¿Puedo recibir ayuda para pagar mis recetas en Carolina del Norte?
Sí. La Ayuda Adicional reduce las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D para personas con ingresos y recursos limitados. La recibe automáticamente con NC Medicaid completo, MQB o SSI; si no, solicítela al Seguro Social al 1-800-772-1213.
Medicare en su condado de Carolina del Norte
Planes, agentes locales y ayuda, condado por condado: Wake · Mecklenburg · Guilford · Forsyth · Durham · Cumberland · Buncombe · Union · Johnston · Cabarrus · New Hanover · Gaston · Onslow · Iredell · Alamance · Pitt · Davidson · Brunswick · Catawba · Rowan · Los 100 condados →
