¿Medicare cubre Stelara en Carolina del Norte?

Para qué se usa Stelara

Stelara es un bloqueador de las interleucinas 12 y 23. Su etiqueta de la FDA incluye la psoriasis en placas (adultos y niños de 6 años o más), la artritis psoriásica, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa en adultos.

Esta página explica solo la cobertura de Medicare. Las preguntas sobre si Stelara es adecuado para usted corresponden a su médico.

Qué parte de Medicare cubre Stelara

Stelara muestra cómo un mismo medicamento puede corresponder a dos partes de Medicare:

• La Parte B cubre la única dosis inicial por vena para la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que se da en un centro de infusión o en el consultorio. Por lo general paga el 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible de la Parte B, salvo que tenga Medigap o un plan Medicare Advantage con otro costo compartido.
• La Parte D cubre las inyecciones de mantenimiento debajo de la piel que usted se pone en casa, si el formulario de su plan incluye Stelara.

El límite de gastos de bolsillo de la Parte D no se aplica a la dosis de la Parte B.

¿Está Stelara en la lista de precios negociados de Medicare?

CMS seleccionó Stelara en la primera ronda del Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare, y su precio negociado entró en vigor el 1 de enero de 2026. En octubre de 2025, CMS determinó que se había aprobado y comercializado una versión biosimilar, y por ley el medicamento sale entonces del programa: CMS retira Stelara de la lista a partir del 1 de enero de 2027. El precio negociado se aplica hasta el 31 de diciembre de 2026, y no después.

Biosimilares

La FDA aprobó el primer biosimilar intercambiable de ustekinumab, Wezlana, en octubre de 2023, y varios más desde entonces; el Purple Book de la FDA los enumera. Para 2027, su plan puede cubrir un biosimilar de ustekinumab en lugar de Stelara.

Qué cambia para Stelara en 2027

Desde el 1 de enero de 2027, los planes cubren Stelara como cualquier medicamento sin precio negociado, y algunos pueden preferir un biosimilar. El Aviso Anual de Cambios de su plan, enviado a más tardar el 30 de septiembre, indica si Stelara sigue en el formulario y en qué condiciones. Si su plan lo cambia o lo quita, puede cambiar de plan durante la Inscripción Abierta (hasta el 7 de diciembre de 2026), preguntar a su médico por un biosimilar o pedir una excepción.

Lo que paga por Stelara en 2027: el límite de gastos de bolsillo

Lo que usted paga por Stelara depende de su plan: su deducible, el nivel en que coloca el medicamento y si usa una farmacia preferida. Este sitio no publica costos de planes; el formulario y la Evidencia de Cobertura de su plan sí. Lo que Medicare fija para todas las personas con la Parte D es el límite:

• Límite de gastos de bolsillo en 2027: $2,400 (fue $2,100 en 2026). Cuando lo que usted paga por medicamentos cubiertos de la Parte D (deducible, copagos y coseguro) llega al límite, no paga nada más por medicamentos cubiertos de la Parte D el resto de 2027.
• El deducible máximo de la Parte D para 2027 es $700. Ningún plan puede fijar un deducible mayor, y algunos no tienen deducible.
• Solo cuentan los medicamentos cubiertos. Si su plan no cubre Stelara y usted paga en efectivo, o usa una tarjeta de descuento en lugar de su plan, ese gasto no cuenta para el límite.

Repartir el costo: el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare

Todos los planes de la Parte D y los planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos ofrecen el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Prescription Payment Plan). En lugar de pagar en la farmacia, recibe una factura mensual de su plan que reparte sus costos a lo largo del año calendario. Según Medicare.gov, participar no tiene costo ni intereses, pero no reduce el costo de sus medicamentos; solo cambia cuándo paga. Ayuda más cuando los costos son altos al principio del año. Para inscribirse, llame a su plan o use su sitio web. Más en ¿Qué es el Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare?

Ayuda Adicional con Stelara

La Ayuda Adicional (el Subsidio por Bajos Ingresos) es un programa federal que reduce las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D. Para 2027, CMS limita los copagos con Ayuda Adicional a $5.80 por un medicamento genérico y $14.40 por uno de marca cubierto, y algunas personas con Medicaid completo pagan menos. Usted recibe la Ayuda Adicional automáticamente si tiene NC Medicaid completo (el Medicaid de Carolina del Norte), SSI o un Programa de Ahorros de Medicare, que en Carolina del Norte se llama MQB (MQB-Q, MQB-B o MQB-E). Si no, solicítela al Seguro Social en ssa.gov/extrahelp o al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Vea la Ayuda Adicional en Carolina del Norte y MQB en Carolina del Norte.

Cómo obtener cobertura de Stelara en Carolina del Norte

Carolina del Norte forma por sí sola una región de la Parte D (región 08), así que cada plan independiente de la Parte D que se vende aquí se ofrece en los 100 condados. Para 2027, CMS indica 11 planes independientes de la Parte D de 6 compañías en Carolina del Norte. Todos los condados tienen además planes Medicare Advantage abiertos a todos, desde 11 en el condado de Carteret hasta 57 en el de Guilford. Cada plan tiene su propio formulario, así que la cobertura de Stelara en un plan no le dice nada sobre otro. Los datos de su condado están en condados de Carolina del Norte.

Jubilados del State Health Plan (el plan de salud del estado): el Base Plan y el Enhanced Plan son planes Medicare Advantage de grupo que incluyen la Parte D de grupo, así que su cobertura de Stelara depende del formulario del Plan. No se inscriba en otro plan de la Parte D o Medicare Advantage para que le cubran Stelara: el State Health Plan indica que eso lo saca de su plan Medicare Advantage de grupo y lo pasa al 70/30 Plan. Consulte primero con el Plan. Vea el State Health Plan y Medicare.

Si tiene NC Medicaid completo y Medicare, los medicamentos de la Parte D como Stelara los paga su cobertura de medicamentos de Medicare, no NC Medicaid, y usted recibe la Ayuda Adicional automáticamente. Vea NC Medicaid y Medicare.

Si su plan Medicare Advantage termina en 2027, el plan le envía una carta de no renovación y usted tiene un período de inscripción especial hasta el 28 de febrero de 2027. Para que Stelara siga cubierto sin interrupción, elija nueva cobertura de medicamentos a más tardar el 31 de diciembre de 2026. Vea planes que terminan en 2027.

Sustitución en las farmacias de Carolina del Norte: la ley estatal (G.S. 90-85.28) permite que el farmacéutico surta una receta de marca con un producto biológico intercambiable aprobado por la FDA, como un biosimilar intercambiable de ustekinumab, salvo que su médico indique en la receta "Dispense as Written" (surtir tal como está escrito). Cuando el farmacéutico entrega un producto biológico, la farmacia debe informar a su médico qué producto y qué fabricante recibió usted dentro de cinco días hábiles. Asegúrese de que el producto que recibe sea el que figura en el formulario de su plan.

Huracanes y cortes de luz: la etiqueta de Stelara fija límites de temperatura para guardarlo, así que un corte de luz prolongado puede echar a perder su suministro; guarde el número de la farmacia de su plan con sus suministros de emergencia. CMS indica que Medicare paga para reponer los medicamentos recetados que se pierden, se destruyen o se dañan en un desastre; llame a su plan para pedir un surtido de reposición. La ley de resurtidos de emergencia de Carolina del Norte (G.S. 58-3-228) está escrita para los planes de salud regulados por el estado y el State Health Plan; si tiene un plan de medicamentos de Medicare, pregunte al propio plan. Vea resurtidos anticipados antes de un huracán.

Cómo saber si un plan cubre Stelara

1. Anote el medicamento exacto. Nombre, concentración y frecuencia. Un plan puede cubrir una forma o concentración de Stelara y no otra.
2. Búsquelo en el formulario de cada plan. Ingrese sus medicamentos y su código postal en PlanMatch o en el Buscador de Planes de Medicare.gov para ver qué planes incluyen Stelara y sus reglas.
3. Lea las reglas junto al medicamento. La autorización previa, la terapia escalonada o los límites de cantidad significan que su médico quizá deba enviar información al plan antes de que pague.
4. Revise su aviso de 2027. El Aviso Anual de Cambios de su plan indica si Stelara sigue en el formulario el próximo año. La Inscripción Abierta va del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026, con cobertura desde el 1 de enero de 2027.
5. Pida ayuda si la desea. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, quien puede comparar planes de las compañías con las que trabaja, o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) para obtener información sobre todas sus opciones.

Si su plan no cubre Stelara, usted o su médico pueden pedir una determinación de cobertura o una excepción de formulario. Una vez que el plan recibe la declaración de apoyo de su médico, por lo general debe decidir en 72 horas, o en 24 horas si su médico indica que esperar podría dañar gravemente su salud. Los miembros nuevos por lo general pueden obtener un suministro de transición, una sola vez, de un medicamento que ya tomaban mientras piden una excepción o cambian de medicamento. Vea ¿Cómo apelo una denegación de Medicare en Carolina del Norte?

Fuentes

• Biblioteca Nacional de Medicina — DailyMed: información de prescripción de Stelara (etiqueta de la FDA) (en inglés)
• Medicare.gov — Cobertura de medicamentos (Parte D) (en inglés)
• Medicare.gov — Medicamentos recetados (para pacientes ambulatorios) de la Parte B (en inglés)
• CMS — Selected drugs and negotiated prices (Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare) (en inglés)
• FDA — Purple Book: productos biológicos, biosimilares e intercambiables con licencia (en inglés)
• CMS — Anuncio de tarifas para 2027 (límite de gastos de bolsillo de la Parte D y copagos de Ayuda Adicional de 2027) (en inglés)
• Medicare.gov — Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare (en inglés)
• Seguro Social — Ayuda Adicional con los costos del plan de medicamentos de Medicare (en inglés)
• CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, 2027 (región 08 de la Parte D: Carolina del Norte) (en inglés)
• State Health Plan — Presentación para jubilados (planes Medicare Advantage de grupo, otros planes de Medicare y el 70/30 Plan) (en inglés)
• CMS — Reposición de equipo médico duradero y medicamentos recetados después de un desastre (en inglés)
• Estatutos Generales de Carolina del Norte — G.S. 58-3-228, recetas adicionales durante un estado de emergencia o desastre (en inglés)
• Estatutos Generales de Carolina del Norte — G.S. 90-85.28, selección de medicamentos equivalentes y productos biológicos intercambiables por el farmacéutico (en inglés)

Preguntas frecuentes

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